Model Pendokumentasian Setelah Mempelajari bab ini, anda diharapkan mampu : a. Menjelaskan model pendokumentasian POR b. Menjelaskan model pendokumentasian SOR c. Menjelaskan model pendokumentasian CBE d. Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks e. Menjelaskan model pendokumentasian Komputer Model Pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE (Charting By Exception), Kardeks dan Komputer. A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
a. Data Dasar 1) Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa 2) Data dasar mencakup : a) Pengkajian keperawatan b) Riwayat penyakit/ kesehatan c) Pemeriksaan fisik d) Pengkajian ahli gizi e) Data penunjang ( hasil laboratorium)3) Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
a. Keuntungan 1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan. 3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus . 5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan. 6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan. b. Kerugian 1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif. 2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. 3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. 6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia. 7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan. 8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya. 9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
e. Catatan dan laporan khusus
C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )
Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. 1. Pengertian Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
c. Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
D. KARDEKS
Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Luke’s Hospitalndi MIdwaukee, Wisconsin. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien manjadi lebih nyata, menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukan data. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya. Model dokumentasi CBE mempunyai beberapa elemen inti, yaitu: lembar alur, dokumentasi berdasarkan referensi standar praktik, protocol, dan instruksi incidental, data dasar keperawatan, rencana perawatan berdasarkan diagnosis dan catatan perkembangan SOAP. Bagi pembaca yang ingin mendapatkan informasi tambahan mengenai model dokumentasi CBE< dirujuk ke Burke and Murphy (1988, cit. Iyer and Champ, 2005). 2. Komponen 1. Lembar alur Model dokumentasi CBE menggunakan beberapa jenis format termasuk lembar alur instruksi dokter/perawat , catatan grafik, catatan penyuluhan dan catatan pemulangan pasien. Lembar alur keperawatan / instruksi dokter bersifat unik. Bagian depan format digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian fisik serta implementasi instruksi dokter dan perawat. Pengkajian system tubuh yang spesifik dilakukan berdasarkan kondisi pasien dan protocol. Bagian belakang lembar alur menggarisbawahi unsur pengkajian fisik yang harus dilengkapi. Model CBE menggunakan serangkain symbol yang spesifik, antara lain: √ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan. * tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur. → anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang). Lembar alur instruksi dokter/ keperawatan juga digunakan untuk mendokumentasikan penyelesaian instruksi dokter dan keperawatan yang tidak termasuk dalam standar praktik. Kolom yang berjudul “Nsg Dx” berisi diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan intervensi keperawatan tertentu. Daftar diagnosis keperawatan juga digunakan hamper sama dengan daftar masalah dalam POR SOAP. Singkatan DO dituliskan dalam kolom Nsg Dx jika instruksi dokter didokumentasikan dalam lembara alur keperawatan / instruksi dokter. Contoh instruksi keperawatan yang dimasukkan kedalam lembar alur adalah “ bantu pasien berjalan dari tempat tidur kekursi dua kali sehari.” Penyelesaian instruksi ini didokumentasikan menggunakan symbol yang sama pada pengkajian, yaitu: √ tanda centang : pengkajian telah diselesaikan dan tidak ada hasil abnormal yang ditemukan. * tanda bintang : hasil abnormal yang signifikan ditemukan dan dijelaskan pada bagian bawah lembar alur. → anak panah : status pasien tidak berubah dari data sebelumnya (dari data yang bertanda bintang). Selebihnya, lembar alur juga meliputi catatan penyuluhan pasien dan catatan pemulangan pasien. Catatan grafik berbeda karena terdapat ruang bagi perawat untuk memeriksa apakah standar praktik telah diikuti atau tidak. 2. Standar Praktik Pada model dokumentasi CBE, standar praktik merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yang digunakan di area klinis. Kepatuhan terhadap standar praktik akan menghilangkan pendokumentasia intervensi keperawatan rutin, seperti perawatan oral, membantu mengubah posisi, perawatan intravena, perawatan kateter foley, atau perawatan selang nasogastrik. Tanda centang (√) digunakan untuk mendokumentasikan kelengkapan standar, dan tanda bintang (*) menunjukan bahwa tidak semua standar profesi sudah diikuti. Adanya penyimpangan harus dijelaskan dalam catatan perawat. 3. Protokol dan intruksi incidental Dalam model dokumentasi CBE, protokol / pedoman praktik memperjelas intervensi keerawatan berkaitan dengan perjalanan klinis yang diharapkan dari populasi pasien tertentu, seperti pasin preoperative, dan pascaoperatif. Protokol menguraikan intervensi keperawatan, pengobatan dan frekuensi pengkajian fisik. Lembar alur keperawatan / interuksi dokter digunakan untuk mendokumentasikan implementasi protocol. Intruksi incidental digunakan jika intervensi keperawatan diperlukan untuk melanjutkan intervensi keperawatan khusus yang melewati tenggang waktu jika diperlukan intervensi keperawatan yang berjangka waktu. 4. Data dasar keperawatan Data dasar keperawatan mempunyai bagian yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian pengkajian fisik menggunakan parameter normal sama dengan lembar alur keperawatan / instruksi dokter. Hasil normal setiap system tubuh dicetak dikolom kiri bawah halaman. Jika hasil pengkajian fisik sitem tubuh normal, perawat harus membari tanda centang (√) pada kotak yang sesuai. Hasil yang abnormal dijelaskan pada sisi kanan halaman. 5. Rencana perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan Model dokumentasi CBE menggunakan rencana erawatan yang standar bersifat individu untuk setiap pasien. Rencana perawatan standar ini berfokus pada diagnosisi keperawatan yang spesifik dan mencakup factor yang berhubungan atau factor resiko, karakteristik penjelas, data pengkajian yang mendukung munculnya diagnosis keperawatan, hasil yang diharapkan dan intervensi. 6. Catatan perkembangan SOAP Catatan perkembangan didokumentasikan secara teratur dengan metode SOAP atau SOAPIE. Karena lembar alur keperawatan / instruksi dokterdan lembar alur lainnya terdiri dari banyak dokumentasi, biasanya muncul dalam catatan perkembangan. Oleh karena itu penggunaan catatan SOAP dalam system CBE sangat terbatas pada situasi berikut ini (Burke and Murphy, 1988): a. Ketika diagnosis keperawatan diientifikasi, diingatkan kembali dinonkatifkan atau diselesaikan. b. Ketika hasil yang diharapkan dievaluasi. c. Ketika ringkasan pemulangan dituliskan. d. Ketika revisi besar terhdah rencana dituliskan. Dalam metode dokumentasi CBE, bentuk narasi digunakan tersendiri untuk menggambarkan hasil pemeriksaan normal maupun adanya penemuan abnormal. Bentuk flowsheet bias digunakan untuk menuliskan hasil pengkajian rutin, sesuai jenis pengkajian yang dilakukan, misalnya : GI assessment, integumentary assessment. Pada kasus akut atau klien yang butuh perawatan cukup lama, model pendokumentasi CBE ini bias digunakan. Data yang bisa didokumentasikan menggunakan model CBE ini antara lain: data dasar (riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik), intervensi (menggunakan bentuk flowsheet) , catatan bimbingan pada klien, catatan pulang (menggunakan format SOAPIER), daftar diagnosis keperawatan, diagnosis keperawatan disertai rencana keperawatan dan profil perawatan (menggunakan system KARDEX). Contoh penggunaan model dokumentasi CBE, adalah: 1. Pengkajian penggunaan sistem respiratori jam 14.00: Pernafasan normal rata-rata20kali permenit, suara nafas dikedua paru bersih, tidak batuk dan tidak ada sputum. Warna kulit merah muda, kulit hangat dan kering, tidak ditemukan gangguan nafas 2. Penemuan signifikan: 3. Jam 10.00 ditemukan adanya ronchi lobus kanan bawah. Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan, antara lain: 1. Data terbaru tersedia disamping tempat tidur, siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien. 2. Keberadaan embar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk mencatatat informasi tantang pasien. Data segara dicatat dalam catatan permanen. 3. Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat. 4. Status pasien cenderung mudah dilihat dari lembar alur. Informasi pengakjian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah dicari. 5. Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal. 6. Bayak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi tentang standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif. 7. Mudah didapatkan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%. Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumenasi CBE ini, antara lain: 1. Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE, misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Contoh lain adalah, hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat / dokter. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi, maka dalam catatn perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi infomasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencana perawatan. 2. CBE dibuat disemua rumah sakit yang perawatnya yang terdaftar (Register Nurse, RN). Unsur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse, LPN). Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedang tidak semua perawatnya RN, mengubah sisitem pembarian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN, untuk pengkajian. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien, RN harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali. 3. Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam system pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi. 4. Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasi system CBE. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan / instruksi dokter dan kesultan mentaati standar praktik. 5. Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai system ini lebih luas diterima. 6. Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. Meskipun pengacara St. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan system terhadap prinsip-prinsip legal(hukum), namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi unuk setiap kasus. Pencatatan yang intermiten gagal member tanda bahaya secara continu yang membutuhkan intervensi dini dari dokter. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas, meskpun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan system CBE: a. Standar untuk pengkajian keperatan dan intervensi harus didevinisikan dengan jelas b. Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas c. Tidak ada system dokumenasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk E. Sistem Komputerisasi Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah system computer yang berperan dalam menyimpulkan, menyimpan proses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan, penelitian dan pendidikan. Secara umum dokumentasi dengan system komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan, antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien, meningkatkan pengembangan protocol, meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien. Keuntungan dokumentasi dengan system komputerisasi secara spesifik, antara lain: akurasi lebih tinggi, menghemat biaya, meningkatkan kepuasan pasien, memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan, menambah kesempatan untuk belajar, meneliti dan jaminan kualitas, meningkatkan moral kinerja petugas. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan system komputerisasi, adalah: malfunction, impersonal effect, privacy, informasi tidak akurat, kosa kata terbatas, penyimpanan bahan cetakan dan biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit computer. Aplikasi system komputerisasi dalam system informasi dirumah sakit, meliputi seluruh kegiatan untuk mendokumentasikan keberadaan pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai pulang, sejak registrasi pasien, pengkajian data pasien, rencana pengobatan, rencana perawatan, rencana asuhan dan KIE, pengobatan dan pelaksanaan asuhan, laporan hasil pengobatan, klasifikasi pasien dan catatan perkembangan pasien. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyediaan system komputerisasi ini, antara lain: perencanaan perlunya system computer, pemilihan produk, pelatihan petugas pengguna, pemakaian system computer, keamanan data, legalitas data (perlunya tanda tangan dokter), kebutuhan perangkat dan evaluasi keuntungan sitem computer bagi pengguna, klien dan administrasi. Pencatatan dengan system komputerisasi merupakan salah satu tren yang paling diminati dalam pendokumentasian asuhan keperawatan termasuk asuhan kebidanan. Banyak institusi membuat atau membeli system informasi komputerisasi yang menunjang praktik keperawatan/kebidanan. Berbagai kelompok dalam industry pelayanan kesehatan menggunakan istilah computer dengan berbagai cara, salah satunya adalah Catatan Pasien Berbasis Komputer (computer based patient records, CPR). Penggunaan catatan pasien berbasis computer (CPR) Pengguna CPR didorong oleh beberapa factor berikut ini: 1. Jumlah data mengenai kondisi kesehatan pasien sangat banyak, harus dikumpulkan, disimpan dan diorganisasikan dengan system yang lebih efisien daripada system berbasis kertas. Mencari data dalam catatan pasien merupakan hal yang sangat menghabiskan waktu. Semakin banyak catatan tersebut, semakin sulit untuk mencari informasi intinya. 2. Pencatatan informasi secara electronic dibuat sedemikian rupa dan tidak dapat dilakukan oleh system pencatatan berbasis kertas. Semua catatan yang berhubungan dengan aspek khusus dalam perawatan dapat disusun dan dicetak. System pencatatan berbasis kertas tidak dapat diorganisasi ulang dengan cara tersebut dan juga tidak dapat digabungkan dengan catatan dari fasilitas atau institusi lain. 3. Penggunaan CPR dapat berkembang menjadi metode penyampaian informasi yang lebih efisien dari satu pemberi asuhan kesehatan ke pemberi asuhan kesehatan yang lain. Dalam metode pendokumentasian manual, pemeriksaan pasien dan pengumpulan data yang berulang-ulang dapat terjadi jika pasien pindah dari satu fasilitas ke fasilitas lain. 4. Penghematan biaya dan reformasi pelayanan kesehatan mengharuskan dilakukannya efisiensi manajemen data asuhan kesehatan termasuk asuhan kebidanan. Prasyarat diberlakukannya CPR Sedikitnya terdapat 5 kunciutama prasyarat CPR, termasuk hal-hal berikut ini yang diperlukan untuk menunjang CPR (Adrew, Dick, 1995a cit. Iyer and Champ, 2005): 1. Kamus data klinis. Diperlukan kamus data klinis yang substansial dan fleksibel, yang akan mendefinisikan semua unsure data untuk informasi klinis yang akan disimpan 2. Tempat penyimpanan data klinis. Harus terdapat tempat penyimpanan data klinis yang arsitekyurnya dirancang dengan baik, guna memenuhi kebutuhan semua anggota tim pemberi perawatan kesehatan. Permintaan informasi media mengenai pesien tertentu harus dipenuhi dalam beberapa detik. 3. Kemampuan input yang fleksibel. Harus tersedia perlengkapan yang tepat (seperti mouse, keyboard, pengenal suara, touch screen, pen light). 4. Presentasi data yang ergonomis. Presentasi data harus sesuai dengan kebutuhan individu. 5. Dukungan system otomatis. System harus mengantisipasi dan mendukung proses klinis serta berfikir melalui system pendukung. Hal ini harus mencakup akses ke system ahli, data dasar pengetahuan, literature medis, umpan balik hasil, dan masukkan kualitas/biaya semua yang akan digunakan dalam pembuatan keputusan klinis. Set data minimum dan elemen data kesehatan inti Banyak hal yang perlu dilakukan sebelum penggunaan CPR meluas. Pembuatan kamus data klinis, yang sangat berguna di banyak area, termasuk sector pemerintah dan swasta merupakan bagian dari set data minimum. Set data minimum didefinisikan sebagai ‘rangkaian minimum poin-poin informasi dengan definisi dan katagori yang sama, berkaitan dengan aspek atau dimensi tertentu dari system pelayanan kesehatan, berguna untuk memenuhi kebutuhan penting dari berbagai pengguna’ (Mc. Cormick et al, 1997 cit. Iyer and Champ,2005) Set data minimum yang paling banyak digunakan di Amerika dan Canada adalah Uniform Hospital Discharge data set, Financial Uniform Minimum Data Set, dan Long Term Healt Care Minimum Data Set. Luasnya penggunaan set data tersebut mendorong dikeluarkannya mandate dari Healt Care Financing Aministration kepada Medicare dan Medicaid Healt Insurance Portability and Accountability Act 1996, yang mengharuskan pemakaian set data standar nasional untuk berbagai transaksi layanan kesehatan administrative dan financial. Pemerintah setempat merekomendasikan sebagai unsure data untuk pasien yang dirawat dirumah, unit gawat darurat, dan unit rawat jalan (Mc Cornick et al,1997 cit.Iyer and Champ, 2005). Pengenalan computer pada fasilitas pelayanan kesehatan Jika CPR atau rekaman elektronik menampakan visi masa depan pelayanan kesehatan, maka pencacatan elektronik adalah realita sekarang yang sudah ada difasilitas pelayanan kesehatan. Untuk mengetahui evolusi rekaman elektronik, seorang harus melihat dulu proses pengenalan system komputerisasi di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan. Pada umumnya, penggunaan computer pertama kali oleh fasilitas pelayanan kesehatan adalah untuk melacak penerimaan, pemulangan dan pemindahan pasien. Jenis aplikasi ini member informasi demografi pasien secara sederhana terkait juga dengan keadaan financial pasien. Pertengahan tahun 1980an produsen software mulai membuat software yang dapat digunakan untuk pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan. Dua puluh tahun terakhir, semakin banyak produk dikeluarkan oleh produsen untuk memenuhi kebutuhan industry pelayanan kesehatan. Pembuatan system komputerisasi disebuah fasilitas pelayanan kesehatan murupakan sebuah tantangan karena harus bisa diterapkan bersama-sama oleh masing-masing unit pelayanan. Jika software dan hardware yang dibeli suatu unit berbeda dengan unit yang lain di sebuah fasilitas pelayanan kesehatan, hal ini hanya akan menimbulkan frustasi dan keterbatasan pemakaian system. Untuk mengatasi permasalahan ini, umumnya perusahaan pembuat software akan menggunakan bahasa computer yang sama. Awal pemakaian fungsi klinis system komputerisasi dirumah sakit, sekedar mengirimkan hasil pemeriksaan laboraturium atau hasil pemeriksaan lainnya ke unit perawatan pasien. Beberapa system kompeter memiliki kemampuan aktivasi sinyal, seperti tanda kedipan pesan masuk pada layar monitor di unit perawatan. Jika hasil pemeriksaan menunjukkan hasil tidak normal maka bisa segera diatasi. Hambatan pengenalan system komputerisasi Keperawatan dan kebidanan sering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. Beberapa hambatan untuk mengembangkan dan menggunakan system komputerisasi. Dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain: 1. Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hasil nyata. 2. Bidan/perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan system komputerisasi. 3. Unit pelayanan informasi computer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. 4. Dahulu program software hanya sedikit tersedia. Beberapa diantaranya dirancang untuk perawat atau bidan ahli computer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan. 5. Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan, rencana perawatan/klasifikasi pasien. 6. Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan/kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan system informasi computer 7. Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit, bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/perawat,bahwa computer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar. 8. Komputerisasi sangat mahal.hardware,software,pendidikan staf dan computer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan system komputerisasi. Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sbb: 1. Catatan dapat di baca 2. Catatan yang siap tersedia 3. Produktivitas bidan/perawat membaik 4. Mengurangi kerusakan catatan 5. Menunjang penggunaan proses asuhan kebidanan/keperawatan 6. Mengurangi dokumentasi yang berlebihan 7. Saran, pengingat dan peringatan klinis 8. Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi 9. Laporan tercetak secara otomatis 10. Dokumentasi sesuai standar profesi 11. Peningkatan rekrutment dan retensi tenaga 12. Peningkatan pengetahuan tentang hasil 13. Ketersediaan data 14. Pencegahan kesalahan pemberian obat 15. Mempermudah penetapan biaya 16. Mencetak instruksi pemulangan Meskipun keuntungan menggunakan lebih banyak daripada kerugiannya, dibeberapa tempat terdapat masalah berkaitan dengan pemakaian computer untuk dokumentasi. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sbb: 1. Keuntungan pencatatan dengan kertas. Pencatatan kertas sudah dikenal, mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien, tidak terjadi downtime, fleksibilitas dalam pencatatan data, memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif, dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. 2. Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Perlunya menjaga privasi, kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi. Rekomendasi pemilihan system komputerisasi Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan, mengubah beberapa peraturan lama pemilihan system informasi computer. Menurut Pasternack (1998, cit. lyer and champ, 2005), perubahan peraturan tersebut adalah: 1. Peraturan lama: cari daftar client yang besar ; peraturan baru: besar bukan berate lebih baik. 2. Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar ; peraturan baru: beli software hanya yang diperlukan saja. 3. Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan popular ; peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya. 4. Peraturan lama: beli yang terbaik, baru kemudian diintegrasikan ; peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen. 5. Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya ; peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan. 6. Peraturan lama: membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi ; peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang.
|